Самое ужасное в жизни родителей через несколько лет после появления на свет малыша узнать о врожденной опухоли с непредсказуемым исходом. Нефробластома почки относится к эмбриональным образованиям, которые возникают во внутриутробном периоде развития, а проявляются у детей в первые годы жизни (чаще всего от 1 до 5 лет).
Злокачественность опухоли не позволяет уверенно давать благоприятный прогноз, даже при проведении терапии и выполнении всех рекомендаций врача. Однако это не повод, чтобы опустить руки и сдаться: своевременно выявленные опухоли с проведением комплексного лечения значительно повышает шансы ребенка на полноценную жизнь.
Причины возникновения опухоли
Беременность – это счастливое время, когда будущая мама носит малыша и с нетерпением ожидает момента рождения малыша. К сожалению, иногда именно в это время происходит нарушение развития в отдельных органах плода: из клеток, формирующих мочевыделительную систему, начинается неконтролируемый рост опухоли. Эмбриогенез – это слишком сложный и тонкий процесс, чтобы можно было как-то попытаться предотвратить эту проблему. Новообразование из эмбриональных почечных тканей, называемое нефробластомой или болезнью Вильямса, выявляется сразу или в ближайшие годы после появления ребенка. Зачастую вместе с нефробластомой врач обнаружит врожденные и генетические аномалии в мочеполовых органах. Что самое неприятное – у каждого 20-го ребенка с нефробластомой возможно двухстороннее поражение почек.
Стадии нефроблостом
Опухоль в почках у детей проходит несколько этапов развития. Если обнаружить нефробластому у ребенка на первых стадиях, то лечение болезни позволит родителям с уверенностью смотреть в будущее. Выделяют следующие варианты опухоли:
- 1 стадия, при которой новообразование располагается внутри почки, не выходя за пределы органа и не прорастая в сосуды почечного синуса;
- 2 стадия характеризуется возможностью проникновения нефробластомы за пределы почки с прорастанием близлежащих сосудов и соседних органов;
- 3 стадия проявляется метастазами в лимфатические узлы и проникновением опухоли в брюшную полость;
- 4 стадия болезни Вильямса – это наличие метастазов в далеких от почек органах (легких, печени, головном мозгу, костях);
- 5 стадия – это любой вариант двухсторонней нефробластомы.
Худший прогноз при 4–5 стадии заболевания. В остальных случаях лечение может дать множество реальных шансов родителям и ребенку: если не на полное выздоровление, то хотя бы для сохранения жизни и возможности со временем осуществить трансплантацию почки.
Нефробластома (опухоль Вильмса). Nephroblastoma. 8960/3
Нефробластома развивается из полипотентных недифференцированных зародышевых клеток, примитивного эпителия и стромальных компонентов.
Опухоль представлена округлым, четко очерченным узлом, часто отграниченным от окружающих тканей псевдокапсулой, на разрезе цвет от светло-серого до бурого. Консистенция зависит от степени зрелости компонентов опухоли.
Нефробластома обычно представлена тремя компонентами разной степени дифференцировки: бластемой, эпителием, стромой. Бластема состоит из мелких, круглых, плотно расположенных клеток с малым количеством цитоплазмы и незначительными признаками дифференцировки. Ядра округлой или полигональной формы, одинакового размера, хроматин конденсирован, хорошо заметны ядрышки, обычно много фигур митоза.
Варианты роста бластемы: диффузный, узелковый, змееобразный, базалоидный, — часто сочетаются в пределах одной опухоли Эпителиальный компонент представлен тубулярными структурами, повторяющими метанефритическую стадию развития почки, реже гломерулоидными, в которых иногда обнаруживается метаплазия эпителия (плоскоклеточная, кишечная).
Стромальный компонент чаще представлен тонкими вытянутыми клетками, напоминающими эмбриональную мезенхиму, нередко в строме имеются недифференцированные поперечнополосатые мышцы (рис 1.47-1.50).
Читайте также:
Рис. 1.47. Нефробластома. Тубулярные структуры в бластоме. Окраска гематоксилином и эозином. х200
Рис. 1.48. Нефробластома. Тубулярные структуры в бластоме. Окраска гематоксилином и эозином. х400
Рис. 1.49. Нефробластома. Гломерупоидные структуры в строме. Окраска гематоксилином и эозином. х200
Рис. 1.50. Нефробластома. Гломерулоидные структуры в строме. Окраска гематоксилином и эозином. х400 Иммуногистохимические (ИГХ)
-маркеры опухоли Вильмса неизвестны. Генетически часто обнаруживается потеря короткого плеча хромосомы 11 (локус гена-супрессора WT1).
Прогноз заболевания зависит от стадии и гистологии опухоли. К неблагоприятным признакам относятся ядерная анаплазия, развитие вторичной карциномы или саркомы вместо нефробластомы. Опухоль чувствительна к химиотерапии, если нет выраженной ядерной анаплазии.
Симптомы в зависимости от стадии
Маленький ребенок вряд ли сможет точно описать все проявления болезни. Тем более что зачастую нефробластома протекает абсолютно бессимптомно. Иногда родители или врач-педиатр случайно обнаруживают плотное опухолевидное образование в боку у ребенка. В редких случаях могут быть следующие симптомы:
- похудание или недостаточный набор веса;
- наличие крови в моче;
- ощущение боли в боку или спине;
- изменение артериального давления в сторону повышения, что крайне нехарактерно для детей;
- проблемы со стулом или мочеиспусканием.
Родителям надо быть очень внимательными: опухолевые изменения в почках у детей не имеют четких симптомов, что затрудняет своевременное обнаружение новообразования.
Нефробластома симптомы
Нефробластома долгое время может развиваться абсолютно бессимптомно. Однако, обнаруженная в области брюшины безболезненная, гладкая, плотная и имеющая неровную поверхность опухоль, относится к первым признакам нефробластомы.
Зачастую в течение нескольких месяцев и даже лет не выявляются характерные симптомы злокачественной аномалии в организме. Однако патологическая опухоль продолжает медленно расти, а прогрессирование набирает настолько быстрые темпы, что приводит к значительному увеличению нефробластомы. При этом во время пальпации можно обнаружить новообразование в области брюшины.
Субъективное состояние пациента можно рассматривать как удовлетворительное. При незначительных объёмах, нефробластома не вызывает дискомфортных ощущений, а уже с их увеличением визуально обнаруживается асимметрия живота и прощупывание самой опухоли.
Выраженные симптомы интоксикации выявляются только в запущенных и тяжёлых случаях. У 25% пациентов диагностируют макрогематурию, которая вызывает подкапсульный разрыв опухоли, и повышение давления, связанного с гиперренинемией.
Так как нефробластома распространяется по организму через кровь и лимфу, то происходит поражение лимфоузлов в воротах почек, печени и парааортальных узлов. Иногда тромб в виде опухоли попадает в нижнюю часть полой вены.
Также могут наблюдаться расстройства желудочно-кишечного тракта, лихорадочное состояние, боли в области живота и недомогание с повышенным артериальным давлением.
Для диагностирования нефробластомы уделяют особое внимание сбору анамнеза пациента. Важным моментом считаются перенесенные инфекции, наследственный фактор, связанный со злокачественной патологией, и наличие врождённой аномалии. А для дифференцирования диагноза исключают нейробластому, спленомегалию, гепатомегалию, поликистоз и гидронефроз.
При нефробластоме в 15% случаев выявляют с помощью рентгенографии имеющиеся кальцификаты. Назначение ультразвуковой томографии помогает определить патологию в 10% случаев именно тогда, когда почка не отображается на пиэлограмме. КТ определяет границы опухолевого образования и в почке, и вокруг неё, выявляет поражённые лимфоузлы, печень и даёт возможность проследить состояние другой почки.
У пациентов с нефробластомой отмечается анемия в результате гематурии. А вот чтобы исключить данную патологию назначают исследование мочи на наличие катехоламинов.
К редким клиническим признакам относится повышенное артериальное давление, которое нормализуется после удаления почки.
Нефробластома иногда протекает параллельно с синдромом гломерулосклероза и синдромом-Драш.
Методы диагностики опухоли
Для выявления нефробластомы у детей требуется пройти следующие виды обследования:
- осмотр опытного врача-уролога или педиатра;
- оценка показателей общеклинических анализов;
- ультразвуковое сканирование, с помощью которого можно выявить опухоль, размеры и поражение соседних органов;
- рентгенография почек;
- томографическое исследование (КТ или МРТ), которое позволит оценить степень распространения опухоли и возможное прорастание в органы малого таза;
- обследование сосудов с помощью ангиографии;
- радиоизотопная сцинтиграфия;
- биопсия опухоли с цитологическим исследованием, которое подтвердит наличие злокачественного образования или опровергнет страшный диагноз (для этого применяется специальная диагностическая пункция со взятием клеток из больной почки, выполняемая под контролем УЗИ).
Далеко не всегда удается с первого раза выявить болезнь Вильямса. Оптимально это сделать в раннем детстве, что создаст благоприятные условия для эффективной терапии.
Симптоматика патологии
Клинические проявления опухоли ярко проявляют себя на поздних стадиях развития заболевания, в тот момент, когда в области поясницы у ребенка уже отчетливо прощупывается опухолевое новообразование. На ранних этапах развития патология отличается скудной симптоматикой. При внимательном изучении истории болезни было установлено, что до момента диагностирования присутствия опухоли появляются некоторые признаки, которые должны насторожить врачей и родителей.
У некоторых детей за один — два месяца до выявления новообразования проявляется периодическое ухудшение самочувствия. Они часто капризничают, бывают раздражительными, вялыми или, наоборот, чрезмерно обеспокоенными. В некоторых ситуациях ещё до момента диагностирования в почке происходит повторяющееся увеличение температурного режима тела до 38 градусов, порой ребенка тошнит, подступает рвота, утрачивается аппетит. Изредка развивается заметное снижение массы тела.
Ранняя диагностика опухолевого новообразования в почках, которая организуется врачом педиатром, ещё не достигла наибольшей эффективности. В связи с этим, выявление патологического процесса у детей должно быть ускорено и улучшено всеми возможными способами.
В большинстве случаев опухоль почки считается первым признаком развития патологии почки. Зачастую она имеет округлые формы с ровными очертаниями, реже опухоль дольчатая и бугристая, не имеет ровной формы и характеризуется присутствием узлов. По своим размерам она способна немного изменять объем почки. Порой она локализуется практически во всей брюшной полости, провоцируя возникновение асимметрии живота. По своей консистенции также может отличаться в конкретной ситуации, обычно она плотная, но может быть железистой и эластичной.
Чаще всего именно родители впервые устанавливают присутствие недуга у своего ребенка — это происходит во время купания. Реже недуг выявляется при осмотре ребенка врачом.
Разрастание новообразования провоцирует развитие дополнительных проявлений: болевых ощущений, гипертензии, появления крови в моче, асцита. Малокровие при опухоли Вильмса также часто проявляет себя, но на ранних этапах развития болезни врачи объясняют данный процесс различными причинами и не уделяют отклонению должного внимания.
-
Читайте также:
Изначально метастазы болезни Вильмса поражают лимфатические узлы за брюшиной. Клинически они могут никак не проявлять себя на начальных этапах болезни.
Мальчики и девочки страдают от данной разновидности опухоли с одинаковой частотой. Опухоль правой почки развивается несколько реже.
Варианты лечения
Лечение опухоли у детей должна преследовать несколько целей:
- сохранить малышу жизнь и здоровье;
- полностью или частично удалить пораженную опухолью почку;
- длительно проводить курс терапии для предотвращения метастазирования в другие органы.
Врач будет применять следующие виды лечения:
- Хирургическое вмешательство.
Главное, что необходимо сделать хирургу – постараться максимально сохранить ребенку здоровую часть почки. При одностороннем поражении органа и больших размерах опухоли с помощью операции выполняют нефрэктомию. Если имеется возможность, то доктор сделает частичную резекцию почки, сохранив внешне неизмененную часть органа.
Особо сложно выбрать тактику лечения при обнаружении опухолей с обеих сторон: полное удаление почек станет приговором, поэтому у детей с двухсторонней нефробластомой стараются проводить органосохраняющие операции.
Важная часть хирургического лечения – удаление по возможности всех метастазов, находящихся рядом с опухолью и в области малого таза.
- Лучевое воздействие.
Воздействие облучением необходимо в тех случаях, когда выявлена поздняя стадия болезни и имеются отдаленные метастазы в костях, легких, печени и головном мозгу. Врач назначит необходимое количество курсов лучевой терапии, цель которой предотвратить дальнейшее разрастание опухолей.
- Медикаментозное лечение.
Обязательным является использование лекарственного воздействия. Возможны следующие варианты приема препаратов таргетной терапии:
- предоперационная, когда с помощью лекарств можно уменьшить размеры опухоли, что поможет хирургу полностью удалить новообразование во время операции;
- послеоперационная, с помощью которой врач сможет предотвратить рецидив появления опухолей, если проводилась частичная резекция почки.
Родителям следует строго соблюдать рекомендации специалиста по дозировке и курсовому лечению лекарственными препаратами.
Даже после окончания курса терапии с отличным прогнозом на выздоровление необходимо наблюдаться у врача-онколога на протяжении всей жизни ребенка.
Нефробластома у детей
Это заболевание является одной из разновидностей злокачественных патологий почек, возникающих, как правило, у детей.
Нефробластома считается частым раком детского возраста. По статистическим данным это заболевание поражает в среднем восемь детей из одного миллиона младше пятнадцати лет. А частота злокачественной опухоли среди детей с тёмной кожей встречается в два раза больше.
Преимущественно нефробластома наблюдается у детей двухлетнего и трёхлетнего возраста. Тем более что у девочек она возникает на несколько месяцев позже, чем у мальчиков. Нефробластома в основном локализуется в одной почке, хотя иногда может поражать и две сразу.
Точные причины возникновения нефробластом у детей пока до конца не выяснены. Известно, что опухоль развивается в результате мутаций в клеточной структуре ДНК. Только 1,5% этих мутаций наследуются детьми от своих родителей. Но, как правило, определённой связи между развитием нефробластомы и наследственностью не существует.
А вот к факторам риска можно отнести девочек, которые гораздо чаще поражаются, в отличие от мальчиков; характерную семейную наследственность и расовую предрасположенность.
Очень часто нефробластому у детей диагностируют при наличии некоторых врождённых аномалий. Например, при аниридии, когда имеется недоразвитие радужной оболочки глаза или абсолютное её отсутствие; при гемигипертрофии, когда наблюдается значительное развитие одной половины тела над другой; при крипторхизме; гипоспадии. Также у детей нефробластома может быть составляющей одного из синдромов, таких как: WAGR-синдром, синдром-Драша и синдром Беквита-Видемана.
Симптоматика нефробластомы у детей на ранних стадиях может себя не проявлять. Маленькие пациенты на первый взгляд выглядят совершенно здоровыми, хотя при этом иногда увеличивается живот, пальпируется новообразование в области брюшины, появляются боли и определённый дискомфорт в области живота, наблюдается гематурия и лихорадочное состояние.
При диагностировании у ребёнка нефробластомы, определяют стадию заболевания. Для этого проводят инструментальные методы обследования. К ним относятся рентгенография органов грудной клетки, КТ и МРТ, радиоизотопное сканирование костей, которые помогают определить метастазирование опухолевого процесса.
Выделяют пять стадий течения нефробластомы. При первой или ранней стадии отмечается поражение опухолью только одной почки. В данном случае злокачественная патология легко удаляется с помощью операции. При второй стадии определяется распространение нефробластомы в близлежащие ткани, которая также удаляется при хирургическом вмешательстве. Для третьей стадии характерно проникновение заболевания за пределы почечного пространства, в рядом расположенные лимфоузлы и в некоторые органы брюшной полости. В данном случае, одной хирургической операции недостаточно.
Предпоследняя стадия, четвёртая, характеризуется распространением нефробластомы в отдалённые ткани и органы. Пятой стадией заболевания отмечают поражения обеих почек.
На сегодня признана общая комплексная терапия для детей с данной патологией, которая включает удаление хирургическим путём злокачественного образования, лучевую терапию и интенсивное лечение полихимиопрепаратами.
Дооперационная терапия на сегодняшний день рассматривается как дискутабельный вопрос. Детская онкология в США считает эту терапию нецелесообразной, пока не будет получено морфологическое подтверждение диагноза и установление стадии болезни после операции. Хотя имеются доказательства о предоперационном облучении, которое намного облегчает проведение радикальной хирургической операции и значительно снижает частоту разрывов нефробластомы. А это, в свою очередь, избавляет от проведения лучевого облучения всей области брюшного пространства. Аналогичный положительный эффект был достигнут и после выполнения полихимиотерапии до операции.
Правильная и корректная тактика в лечении детей, как правило, зависят от морфологии самой опухоли и стадии нефробластомы. Для новообразований с гистологическим строением положительного характера назначают хорошо поддающиеся лучевому облучению и химиотерапии лечения. Но современные схемы с комбинированным лечением таких опухолей предпочтение отдают химиотерапии. А для лечения половины детей, у которых поражена опухолью только одна почка, вообще не назначают лучевое облучение.
При неблагоприятном гистологическом строении нефробластомы назначают оба вида лечения, так как она устойчивы к такой терапии. Поэтому для этих опухолей применяется агрессивная мультимодальная терапия.
Осложнения терапии
Проблемы у детей с болезнью Вильямса возникают на всех этапах лечения. Организм ребенка значительно легче переносит операцию, чем лучевое воздействие и длительный прием таблеток. К осложнениям терапии относят:
- патологические изменения в крови с анемией и снижением иммунных защитных сил;
- проблемы с желудочно-кишечным трактом, проявляющиеся тошнотой, рвотой и поносом;
- изменения в печени, сердце и костях;
- повреждения в репродуктивных органах с высоким риском бесплодия в будущем.
Комплексное лечение злокачественных опухолей у детей всегда значительно сложнее из-за эмоциональной нагрузки: родителям порой кажется, что ребенок не вынесет все лечебные мероприятия. Однако детский организм более пластичен и вынослив: даже после нескольких курсов лучевой и лекарственной терапии ребенок сможет с улыбкой смотреть на маму.
Как проводится диагностика
Наличие вышеописанных симптомов и жалоб, внимательное изучение анамнеза должны обратить внимание педиатра в сторону тщательного обследования почек у данного ребёнка. Оно должно включать:
- внешний осмотр тела;
- пальпацию живота;
- лабораторные анализы;
- аппаратные исследования на специальных приборах.
Пальпация
Пальпация почек у детей проводится очень бережно и осторожно. А у малышей до трёх лет для получения наиболее точных результатов прощупывание органов брюшной полости должно выполняться под анестезией.
Анализы крови и мочи
На присутствие опухоли Вильмса указывают нижеследующие отклонения от нормы и в результатах лабораторных анализов.
- понижение уровня гемоглобина (анемия);
- значительный лейкоцитоз;
- ускорение оседания эритроцитов (повышение СОЭ);
- увеличение концентрации полипептид-специфического антигена.
Последний показатель является достоверным маркером злокачественности онкологического процесса. У здоровых людей и у больных с доброкачественными опухолями концентрация этого вещества в крови, безусловно, ниже, чем у детей с аденосаркомой.
- повышение количества эритроцитов (гематурия);
- протеинурия (наличие белка, которого в норме быть не должно);
- лейкоцитурия и бактериурия (при присоединении инфекции).
УЗИ почек и органов брюшной полости
Ультразвуковое сканирование — первое инструментальное исследование, на которое врач направляет ребёнка с подозрением на опухоль Вильмса. Кроме своей высокой информативности, оно обладает и другими существенными плюсами. Так, метод безвредный и безболезненный, не требует введения в организм каких-либо препаратов или инструментов, что особенно важно при обследовании маленьких пациентов.
На УЗ-сонограммах в почке выявляется объёмный тканевый узел, который сдавливает чашечно-лоханочный комплекс органа и деформирует контуры последнего. Небольшая нефробластома обычно на снимках подана в виде эхонегативного (тёмного) образования, свободного от внутренних структур. У крупных опухолей внутреннее содержимое полиморфно. Рядом с плотной структурой определяются множественные эхонегативные образования, обусловленные кровоизлияниями и некрозами.
Итак, УЗИ позволяет обнаружить:
- аденосаркому почки;
- фрагмент опухоли в нижней полой вене органа;
- метастазы в печени;
- увеличенные забрюшинные лимфоузлы.
Помимо всего этого, с помощью ультразвукового сканирования можно получить представление о распространённости и стадии онкологического процесса.
Опухоль Вильмса на УЗ-сонограмме определяется как полиморфное округлое образование (указано стрелками)
Видео: как выглядит опухоль Вильмса при УЗ-сканировании
Экскреторная урография
Дальнейшее уточнение характера заболевания и оценка функционального состояния обеих почек производится с помощью рентгенологического исследования — внутривенной экскреторной урографии. На урограммах хорошо различимы очертания почек и изменения их формы. Метод позволяет установить характерные признаки нефробластомы: дефект заполнения уриной, окрашенной контрастным веществом, лоханки и чашечек, а также деформацию полой системы органа и нарушение её структуры.
Если на поражённой стороне функция почки абсолютно отсутствует, то это говорит о полном перекрытии новообразованием лоханки или о значительном замещении им паренхиматозной ткани. Либо о высокой степени тромбоза опухолевым сгустком почечной вены.
На этой экскреторной урограмме ребёнка видно, что чашечно-лоханочная система левой почки резко раздвинута и деформирована, но выделительная функция органа сохранена
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
КТ и МРТ — следующие этапы обследования почек больного ребёнка. Это методы, имеющие весьма высокие диагностические возможности. Они позволяют установить:
- наличие опухолевого образования;
- его локализацию и размеры;
- состояние регионарных лимфоузлов;
- соотношение опухоли с чашечно-лоханочной системой и капсулой почки;
- степень её прорастания в другие органы и ткани;
- наличие или отсутствие метастазов в печени и лимфатических узлах.
Опухоль Вильмса на томограммах просматривается в виде объёмного образования. Последнее имеет однородную либо разнообразную внутреннюю структуру, может деформировать полую систему почки и распространяться на паранефральную клетчатку.
На компьютерной томограмме правой почки видна полиморфная структура опухоли Вильмса (указана стрелками)
Ангиография
В случае обнаруженной крупной нефробластомы, тем более при поражении ею обеих почек, с целью исследования соотношения кровеносных сосудов и опухоли может быть полезна ангиография.
Метод заключается в рентгеноскопическом исследовании сосудов с помощью введённого в них контрастного вещества.
На аортограммах почек при опухоли Вильмса визуализируются типичные признаки заболевания:
- характерная сосудистая сеть новообразования исходит из ветвей почечной артерии;
- сосуды укорочены, неравномерно извилисты, имеют сужения просвета;
- на отдельных их участках определяются артериальные пазухи, скопления рентгеноконтрастного препарата в виде небольших пятен либо лакун;
- на границе между аденосаркомой и здоровой почечной паренхимой местами видна густая сеть трансформировавшихся почечных артерий.
С помощью ангиографии можно выявить и косвенные признаки нефробластомы:
- смещение почечной артерии и аорты;
- сближение или отдаление друг от друга внутрипочечных разветвлений артерии;
- сдвиг поражённой почки в анатомически неправильное положение;
- изменение размеров и контуров органа.
Признаки опухоли Вильмса: на этой почечной ангиограмме видно, что аорта смещена, а сосуды пустые и с неравномерным просветом
Сцинтиграфия
Нефросцинтиграфия даёт возможность увидеть дефекты накопления радиофармпрепарата, означающие наличие опухоли, и проанализировать работоспособность каждой из почек. Отсутствие на экране томографа изображения органа свидетельствует о полной утрате им функциональности.
Сцинтиграфия скелета поможет увидеть метастазы в костях.
Дифференциальная диагностика
При обнаружении эмбриональной нефробластомы перед врачом встаёт задача отличия её от других опухолевых и неопухолевых патологий с похожей симптоматикой.
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями почек и органов брюшной полости, встречающимися у детей:
- солитарная киста;
- нейробластома;
- аномалии развития мочевыводящих органов;
- ангиолипомиома;
- спленомегалия (патологическое увеличение селезёнки);
- поликистоз почек;
- гидронефроз и др.
Не ошибиться в диагнозе помогут рентгенологические методы исследования, а также МРТ. Нейробластома дифференцируется от опухоли Вильмса путём специальных лабораторных анализов суточной мочи и сыворотки крови ребёнка.
Прогноз
Худшими для прогноза будут следующие варианты:
- разрыв опухоли на любом этапе лечения;
- наличие метастазов в далеких от почек органах (4 стадия);
- двухстороннее поражение (5 стадия);
- гистологический вид опухоли со злокачественным течением.
